신  고  서

신 고 자	성 명
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피신고자 (신고대상)	성 명			소속(부서명)
	전화번호			이 메 일
	주소(소재지)
신고내용
증거서류 등
공개여부	(□) 원함 (□) 원치않음		회 신 여 부		(□) 원함 (□) 원치않음
개인정보 수집·이용 동의	(수집·이용 목적) 신고처리를 위한 사실관계의 확인 등 (수집대상 정보) 성명, 주소, 전화번호, 이메일 주소, 소속기관 (보유·이용기간) 10년 ※ 개인정보의 수집·이용 등과 관련하여 동의를 거부할 수 있으나, 거부 시 신고 처리가 불가할 수 있습니다. 개인정보 수집·이용 동의함 □ 동의하지 않음 □ 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명)